Sevgili Aileler,

Bu bölüm çocukluk çağında epileptik ensefalopatiye (ağır epilepsi) neden olan hastalıklarla ve tedavi süreci ile ilgili aklınıza gelecek soruları cevaplayarak zorlu mücadelenizde sizlere destek olabilmek için hazırlanmıştır. Bu yazıda birden çok ağır epilepsi türüyle ilgili bilgiler verilmiştir. Siz kendi çocuğunuzun epilepsi türüyle ilgili bilgileri içeren kısımlardan yararlanabilirsiniz. Uzun bir tanı ve tedavi süreci gerektiren ve biz hekimleri de oldukça zorlayan bu hastalık grubunda; çocuklarımızın gelecekte hastalıktan en az etkilenen sağlıklı bireyler olması en önemli hedefimizdir. Bu bölüm tüm sorularınızın yanıtlarını karşılayamayabilir. Bu nedenle çocuğunuzun hastalığı hakkında daha detaylı bilgiyi düzenli takip altında olacağınız çocuk nöroloji uzmanlarından öğrenebilirsiniz.

Çocukluk çağı epileptik ensefalopatisi nedir?

Genellikle erken yaşlarda başlayan, gelişim geriliğine yol açan, ilaç tedavisine iyi yanıt vermeyen epilepsi nöbetleri ile kendini gösteren ağır epilepsi hastalığını tanımlamak için epileptik ensefalopati terimi kullanılmaktadır. Bu hastalıklar ortaya çıktıkları yaş, nöbet şekilleri ve elektroensefalografi (EEG) bulguları ile gruplandırılarak çeşitli adlar ile anılırlar. Bu hastalıklar çocukluk çağı epilepsilerinin tedaviye dirençli grubunu oluşturmaktadır.

Epileptik ensefalopati ile kendini gösteren çocukluk çağı hastalıkları nelerdir?

1. West hastalığı
2. Dravet hastalığı
3. Ohtahara hastalığı
4. Erken bebeklik dönemi myoklonik ensefalopatisi
5. Bebeklik dönemi ağır seyirli migratuar parsiyel epilepsisi
6. Lennox-Gastaut hastalığı
7. Landau-Kleffner hastalığı
8. Yavaş uyku sırasında ortaya çıkan elektriksel status epileptikus

WEST HASTALIĞI

West hastalığı nedir?

 West hastalığı epilepsinin ağır bir türüdür. Erken teşhis ve tedavi çok önemlidir. Genellikle bir yaşın altındaki küçük çocuklarda ortaya çıkan nadir bir hastalıktır. West hastalığında görülen nöbetlere ‘ infantil spazm’ denir.  Spazm çocuğun aniden kollarını ve gövdesini öne veya arkaya doğru kasması ve birkaç saniye o şekilde kasılı olarak kalmasıdır. EEG’de çocuğun normal beyin dalgalarının bozulduğu ve epileptik bozuklukların eşlik ettiği görülür.  Spazm nöbetleri hızlı bir şekilde durdurulursa, çocukların hareket ve zihinsel gelişimleri daha iyi olur. Spazm nöbetlerinin başlaması ile tedavinin verilip hastalığın kontrol altına alınmasına kadar geçen süre ne kadar uzunsa zihinsel ve hareket gelişimindeki yıkım o kadar büyük olur.          

Hangi yaş grubundaki çocukları etkiler?

Ortalama başlangıç yaşı yaklaşık 4 aydır. Spazm nöbetleri 1 ay kadar erken başlayabileceği gibi 2 yaşa kadar geç dönemde de ortaya çıkabilir.

West hastalığına neler sebep olabilir?

Anne karnında bebeğin beyninin oluşumu sırasında olan bozukluklar, doğum sırasında beyin hasarı (serebral palsi), beyin enfeksiyonları, metabolik hastalıklar, genetik bozukluklar (Down sendromu, Angelman sendromu vb), tuberoskleroz, epilepsiye yol açan çeşitli genetik bozukluklar hastalığa sebep olabilir. Bazı hastalarda ise altta yatan neden bulunamaz.  

West hastalığında spazm olarak bilinen nöbetler nasıl olur?

Spazm nöbetleri aniden başlar ve bir iki saniye sürebilir. Birkaç dakika içinde kümeler şeklinde ardışık olarak devam edebilir. Bazen günde birkaç spazm olabileceği gibi, bazen nöbet sayısı 100’ den fazla olabilir.  Çoğu zaman uykudan uyanırken meydana gelir. Kolik (gaz sancısı), mide reflüsü veya hıçkırık sanılabilir. Bu hastalar genellikle mutsuz, daha az gülümseyen, çevreleriyle daha az etkileşim kuran ve kolay avutulamayan çocuklardır. Spazm nöbetlerinde kasılma öne ya da arkaya doğru veya ikisi bir arada olabilir. Spazm nöbetlerine baş düşürme hareketi, gözlerde dönme, göz kırpıştırma, çığlık atma ve ağlama eşlik edebilir. Vücudun tümünde veya bir yarısında ortaya çıkabilir.

 Fleksör (öne doğru olan) spazm: Baş öne doğru bükülür, kollar ve bacaklar vücuda doğru katlanır, dizler karına doğru gelir ve cenin duruşu şeklinde durum oluşur. Selamlama nöbeti olarak da adlandırılır.

Ekstansör (arkaya doğru olan) spazm: Baş geriye doğru gerilir, kollar yanlara doğru açılır, bacaklar karına doğru gerilerek açılır. Anlık irkilme-sıçrama hareketi şeklindedir. Kol ve bacaklar kasılma nedeniyle gergindir.

West hastalığı teşhisi konulması için neler gereklidir?

Öncelikle nöbetleri videoya çekerek doktorunuza gösteriniz. Spazm nöbetleri kısa sürdüğünden video ile yakalamak için özel olarak uğraşmanız gerekebilir. Videoların doktor tarafından izlenmesi çok önemlidir. EEG bozukluğunun saptanması ile hastalığın teşhisi konulur.

West hastalığı düşünülen hastaya hangi incelemeler yapılır?

Kan ve idrar testleri (basit tetkikler yanı sıra gereken hastalara metabolik hastalık incelemeleri, genetik testler), EEG, gerekirse video EEG, beyin EMAR (MRG) yapılabilir.

Çocuğum normal büyüyebilecek mi?

 Bu tanıyı alan çocuklardan bir kısmı, spazm nöbetleri sonrasında zihinsel ve hareket gelişimlerinin yavaşlama riski ile karşı karşıyadır. Bu risk nedeniyle tedaviyi mümkün olduğu kadar erken başlamak isteriz. Çocuk nörolojisinde bu hastalık ‘acil’ olarak kabul edilir. Spazm nöbetleri ne kadar çabuk durursa normal gelişim şansının daha yüksek olacağı bilinmektedir. Beyin ne kadar az hasar görürse spazm nöbetlerini durdurmak o kadar kolay olur ve normal gelişim imkânı yakalanabilir. Sonuç olarak bazı çocuklarda spazm nöbetleri durur ve normal şekilde gelişim devam eder. Bazı çocuklarda ise tedaviye rağmen spazm nöbetleri durmayabilir, yeni nöbet şekilleri gelişebilir. Bazılarında ise spazm nöbetleri iyileşse bile beyin hasarı nedeniyle gelişme geriliği ortaya çıkar.  Spazm nöbetleri öncesinde normal olan ve spazm nöbetleri çabuk durdurulan çocuklarda normal gelişme şansı daha yüksektir. Aksine spazm nöbetleri öncesinde beyin gelişimi geri olan ve nöbetleri devam eden hastalarda beyin gelişimin daha kötü olacağı öngörülebilir.

West hastalığı tedavi hedefleri nelerdir?

 Spazm nöbetlerinin durması

1. EEG filminin düzelmesi

 West hastalığı tedavisinde hangi ilaçlar kullanılır?

West hastalığı her zaman için tedavisi zor bir epilepsi türü olmuştur. Çoğunlukla bilinen epilepsi ilaçları ile nöbetleri durdurmakta zorlanılır. West hastalığı tedavisinde kullandığımız ilaçların bazı yan etkileri mevcuttur. Fakat spazm nöbetlerin beyine verdiği hasarın ağırlığı yanında bu yan etkiler göze alınmaktadır. Bazen spazm nöbetleri durdurmak için birden fazla ilaç kullanımı gerekebilir.

Hormon tedavileri:

ACTH (Synacthen) ve prednisolon tedavileri kullanılan ana ilaçlardır. ACTH kas içine uygulanır. Prednizolon tablet olarak kullanılır ve böbrek üstü bezden üretilen bir kortizon türevidir.

Kortizon vücudun doğal hormonudur. Kortizonun vücutta çok önemli görevleri vardır ve vücudun strese karşı korunmasında rol oynar. Günümüzde en çok kullanılan ve en etkili tedavi yöntemidir. Hormon tedavisi genellikle 2 ay kadar devam eder.

Tedavinin en önemli yan etkileri huzursuzluk, kilo artışı, hipertansiyon, enfeksiyonlara yatkınlık oluşturabilmesidir. Tedavi başlandıktan bir süre sonra azaltılarak tedavi kesilir. Tedavi sırasında böbreküstü bezinin kortizon üretimi baskılandığı için ani ilaç kesimi durumunda ciddi sonuçlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle ilaç, doktor kontrolünde azaltılarak bırakılmalıdır.

Vigabatrin tedavisi

Vigabatrin bir epilepsi ilacıdır. Özellikle tuberoskleroz denen hastalık nedeniyle spazm nöbetleri gelişen hastalarda tedavide ilk seçenek olarak kullanılır. Hasta bu ilaçla tedaviden fayda görmezse kortizonlu ilaçlara başlanır. İlacın en önemli yan etkisi görme alanında daralmadır.

Diğer tedaviler

Günümüzde epilepsi tedavisinde kullanılan epilepsi ilaçlarının bazıları ve bazı vitamin tedavileri doktorunuzun uygun gördüğü durumda West hastalığı tedavisinde kullanılabilir. Tedaviye cevap vermeyen hastalarda Ketojenik diyet denen bazı mamalar tedavide kullanılabilir.

West hastalığının Sonuçları Nelerdir? Çocuğum Nasıl Etkilenecek?

West hastalığı tedavisi alan hastaların gelecekteki beyin gelişimlerinde zihinsel gerilik, konuşma geriliği, öğrenme güçlükleri gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Bir kısım hasta hayatına normal devam eder. Hastalığa neden olan ‘altta yatan sebep’ çocuğun gelecekteki durumunu belirleyen en önemli unsurlardan biridir. Altta yatan sebebin saptanamadığı, spazm nöbetleri öncesi dönemde, beyin gelişimin normal olduğu çocuklarda tedavi sonrası seyir daha iyidir. Tedavinin erken başlanmasının normal beyin gelişime katkı sağladığı unutulmamalıdır. Etkilenmiş çocukların özel eğitim, konuşma terapisi ve fizik tedavi gerekliliği açısından değerlendirilmesi çok önemlidir.

Hatırlatma

Dünya İNFANTİL SPAZM Farkındalık haftası 1-7 Aralık haftası olarak belirlenmiştir.  Farkındalığın artırılması için anımsatıcı olarak ‘DUR’ sözcüğü kullanılmaktadır.

 DRAVET HASTALIĞI

 Nadir görülen, bebeklik dönemde başlayan, ciddi gelişimsel, zihinsel ve davranışsal sorunlara yol açan tedaviye dirençli bir epilepsi türüdür. Normal gelişimi olan bir bebekte hayatın ilk yılında ateşli nöbetlerle başlar. Ateşli ve ateşsiz nöbetlerle devam eder. Nöbetlerle birlikte çocuğun beyin gelişimi yavaşlar. Hastaların nöbet sıklığı, nöbet süreleri, tedaviye yanıtı, zihinsel ve davranışsal becerileri kişiden kişiye değişkenlik gösterir.

Çeşitli genetik bozukluklar hastalığa sebep olmaktadır. Bunlarda en çok görüleni SCN1A geninde ortaya çıkan bozukluktur. Şüphelenilen olgularda genetik testlerle bu bozukluğun gösterilmesi tedavi konusunda yardımcı olmaktadır. Araştırma aşamasında olan çeşitli genetik tedavi şekilleri vardır.

Tedavisinde epilepsi ilaçları (özellikle valproat, clobazam, stripentol), ketojenik diyet, kannabinoidler kullanılabilir. Epilepsisi olan bir çocukta Dravet hastalığı teşhisi konulduğunda bazı epilepsi ilaçlarından kaçınmak gerekir. Fenitoin, karbamazepin, okskarbazepin, lamotrigin kullanımı nöbetleri arttırabilmektedir. Doktorunuz uygun ilaç tedavisini düzenleyecektir.

 Tedavide hedefler nelerdir?

• Nöbet süresi ve sıklığında azalma sağlamak
• Zihinsel gerilemeyi ve uzun vadeli gelişim ve denge sorunlarını azaltmak
• Hasta ve ailesinin yaşam kalitesini artırmak

OHTAHARA HASTALIĞI

Ohtahara hastalığı bebeklerde görülen nadir bir ağır epilepsi türüdür.

Nöbetler çocuk 3 aylık olmadan önce başlar, bir günde çok fazla sayıda nöbet olabilir.   

• Bebeklerde ağır gelişim geriliği bulguları mevcuttur.
• Hareket gelişimi ve zihinsel sorunlar giderek kötüleşir ve nöbetler artar.
• Hem kız hem erkek çocuklarda görülür.
• Nöbetler spazm (ani kasılma ve kasılı halde kalma) nöbetleri ve vücudun bir bölgesinde olan nöbetler şeklindedir ve ilaçlara iyi yanıt vermez. 
• Çoğu hastada beyin gelişim bozuklukları veya çeşitli genetik bozukluklar bulunabilir. Altta yatan sebep olarak metabolik hastalıklara daha az rastlanır.
• Tedavide epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar, ketojenik diyet ve bazı hastalarda ameliyatla tedavi kullanılabilir.

ERKEN BEBEKLİK DÖNEMİ MİYOKLONİK ENSEFALOPATİ

Bu hastalık yaşamın ilk iki ayında ve genellikle yenidoğan döneminde başlar. Sık nöbetler olur ve tedaviye dirençlidir. Ağır beyin gelişim geriliği ile seyreder.

• Sık ani sıçrama nöbetleri görülür.

• Hem kız, hem erkek çocuklarda görülür.

• Altta yatan sebep olarak çoğunlukla metabolik hastalıklar görülür. Bu nedenle hastanın metabolik hastalıklar yönünden incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Bazı metabolik hastalıklar tedavi edilebildiği için bu incelemelerin yapılması çok önemlidir.
• Beyin yapısının anormallikleri ve genetik bozukluklar altta yatan diğer nedenler arasındadır.
• Tedavide epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar, ketojenik diyet kullanılabilir.

BEBEKLİK DÖNEMİ AĞIR SEYİRLİ MİGRATUAR PARSİYEL EPİLEPSİSİ

   Nöbetler ilk 6-7 ay içinde başlar. Nöbetlerin süre ve sayısı giderek artar. Epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlara iyi yanıt alınamaz. Ağır beyin geriliği ile seyreden ciddi bir epilepsidir. Genellikle vücudun bir tarafında yüz, kol ve bacakta olan nöbetler görülür

• Nöbetler taraf değiştirir, sık olarak tüm vücuda yayılır ve bazen uzun süreli hale gelir.
• Hastalarda zaman içinde baş çevresinde küçülme (mikrosefali), gelişim geriliği ortaya çıkar.

LENNOX-GASTAUT HASTALIĞI

Bu durum 2-4 yaşlar arasında birden fazla nöbet çeşidi ile ortaya çıkar. Ağır beyin gelişim geriliğine yol açar. Altta yatan çok sayıda neden olabilir. Tedaviye dirençli ağır bir epilepsidir.

• Çok sayıda nöbet türü ile ortaya çıkar. Ani kasılma nöbetleri, ani düşme, yığılma şeklinde nöbetler, dalma nöbetleri, ani sıçrama, vücudun bir bölgesinde ya da tümünde kasılma ve sıçrama ile ortaya çıkan nöbetler görülebilir.
• Ani düşme, yığılma nöbetleri nedeniyle koruyucu önlemler almak gerekir (kafanın hasar görmesini önlemek için kask kullanımı, bulunulan ortamın uygun hale getirilmesi, hastanın yalnız bırakılmaması)
• Nöbetler erişkin yaşlara kadar devam eder.
• Altta yatan bozukluk olarak beyin yapısı bozuklukları, geçmişte olan ağır beyin hasarlanmaları, genetik bozukluklar, metabolik hastalıklar görülebilir.
• Zihinsel ve davranışsal sorunlara neden olur.

• Tedavide epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar ve ketojenik diyet kullanılır. Bazı hastalarda cerrahi tedavi kullanılabilir.

LANDAU-KLEFFNER HASTALIĞI

Gelişimi normal olan bir çocukta konuşma gerilemesi ve anlama kaybı ile ortaya çıkan bir epilepsi türüdür. Bir kısmında, beraberinde özellikle uykuda olan nöbetler eşlik eder. 2-8 yaş arası çocukları etkileyen ağır bir epilepsi türüdür.

• Bu hastalıkta konuşma geriliği geç yaşlarda ortaya çıkar. Genellikle öncesinde konuşabilen bir çocukta konuşmada gerileme olur

• Hem kız, hem erkek çocuklarda görülür.

• Nöbetler, sıklıkla vücudun bir bölgesinde ortaya çıkan nöbetler şeklindedir.  Ani düşme, yığılma şeklinde nöbetler, dalma nöbetleri de görülebilir.
• İşitme testi normaldir.
• Çoğu hastada beraberinde dikkat eksikliği ve/veya aşırı hareketlilik, kaygı sorunları ve saldırganlık izlenir.
• Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bazı hastalarda GRIN2A adlı bir gendeki bozukluğun sebep olduğu görülmüştür. Gün geçtikçe yeni bozukluklar tespit edilmektedir.
• Uykuda, dışarıdan gözlenen nöbet olmamasına rağmen EEG’ de sürekli olarak devam eden nöbet durumu görülür.
• Tedavide özellikle kortizonlu ilaçlar uzun süreli olarak kullanılır. Ayrıca valproik asit, klobazam gibi epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar, ketojenik diyet diğer tedavi yöntemleridir.
• Zihinsel düzelme ve konuşmadaki iyileşme EEG’deki bozuklukların kaybolması ile ilişkilidir.
• İyileştikten sonra tekrarlamalar görülebilir.

YAVAŞ UYKU SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN DEVAMLI EEG BOZUKLUĞU

Bu durum 2-12 yaş arası çocuklarda ortaya çıkar. Oldukça nadir bir hastalıktır. Epilepsisi olan bir çocukta gelişebileceği gibi, daha önce normal olan çocuklarda da ortaya çıkabilir.

• Erkekler kızlara göre daha çok etkilenir.
• Beyin gelişim bozuklukları, genetik bozukluklar ve metabolik hastalıklar altta yatan neden olarak bulunabilir.
• Nöbetler başladıktan sonra ortaya çıkan zihinsel yavaşlama ebeveynler tarafından fark edilir.
• Nöbetler genellikle uykuda ortaya çıkar.
• En sık görülen nöbet türü vücudun bir bölgesinde ortaya çıkan nöbetler şeklindedir. Sonra tüm vücudu etkileyen ani düşme, yığılma şeklinde nöbetler, dalma nöbetleri, vücudun tümünde kasılma ve sıçrama ile ortaya çıkan nöbetler görülebilir.
• Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Bazı hastalarda GRIN2A adlı bir gendeki bozukluğun sebep olduğu görülmüştür.
• Uykuda EEG’ de sürekli olarak devam eden nöbet uyarıları görülür. Uyku dönemi EEG ‘sinin yarıdan fazlasında bozukluklar mevcuttur.
• Tedavide kortizonlu ilaçlar ve yüksek doz benzodiazepinler kullanılır. Bunun yanı sıra valproik asit, etosüksimid, levetirasetam gibi epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar kullanılabilir. Karbamazepin kullanımından ise kaçınılır. İntravenöz immun globülin, ketojenik diyet yine kullanılabilen seçeneklerdendir. Nadiren cerrahi tedavi denenebilir.
• 10’ lu yaşların sonlarına doğru düzelir, bazıları erişkinliğe dek devam eder.
• Nöbetlerin ve EEG’nin düzelmesi ile zihinsel ve davranışsal iyileşme sağlanır. İleriki yaşlarda bazı çocuklar normal gelişebilir, bazıları ise ciddi zihinsel ve davranışsal etkilenmeye uğrar.

Sağlık çalışanları için konuyla ilgili NOKTALAR

• Ani irkilme, sıçrama, çığlık atma şeklinde şikâyetlerle gelen hastalarda,
• Göz teması olmayan, anormal ağlamaları olan, zihinsel gelişiminde gerileme başlayan, çevreye ilgisini kaybeden bebeklerde,
• Doğumdan beri nöbetleri olan, nöbet sıklığı artan, gelişimsel basamaklarını yavaş kazanan bebeklerde,
• Ateşli nöbetleri başladıktan sonra zihinsel ve hareketsel gelişim geriliği başlayan, nöbetleri devam eden hastalarda,
• Vücudunda beyaz veya sütlü kahve lekeleri olan hastalarda,
• Yüz veya vücut görünümünde anormallik olan ve beraberinde gelişim geriliği olan hastalarda,
• Birden fazla nöbet çeşidi olan, tek antiepileptik ilaçla nöbetleri kontrol edilemeyen hastalarda,
• Daha önce konuşması normal olup sonrasında gerilik başlayan çocuklarda,
• Daha önce duygusal ve bilişsel olarak normal olup, davranış bozuklukları, kişilik değişiklikleri, zihinsel gerileme ortaya çıkan çocuklarda
• Epileptik ensefalopati ihtimalini düşünerek ileri merkeze yönlendiriniz!

KAYNAKLAR

1. Epilepsi foundation and epilepsi (https://www.epilepsy.com)
2. An explanatory booklet for parents and for professionals written by Professor John P. Osborne
3. İLAE (Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği) https://www.epilepsydiagnosis.org
4. Mersin Konuşma Özetleri Kitabı 2019, Yenidoğandan Ergenliğe, Genetikten Nörobiyolojiye Nöbet ve Epilepsi
5. Swaiman’s Pediatric Neurology: Principles and Practice. 6. Baskı Elsevier; 2017.

Sevim Türay